本案系一起因保险公司以不符合合同约定的重大疾病定义为由拒赔但未解除合同引发的保险合同纠纷，法院最终调解获赔35.3万。田某（化名）于多年前向某保险公司投保了两份重大疾病保险（通过互联网平台投保），累计保额35万元。投保时，田某按照保险公司的健康告知问卷进行了如实填写，保险合同依法成立并生效。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。（案号：（2023）浙0105民初7730号）

事件经过

本案系一起因保险公司以不符合合同约定的重大疾病定义为由拒赔但未解除合同引发的保险合同纠纷，法院最终调解获赔35.3万。田某于多年前向某保险公司投保了两份重大疾病保险（通过互联网平台投保），累计保额35万元。投保时，田某按照保险公司的健康告知问卷进行了如实填写，保险合同依法成立并生效。

2022年，田某被确诊患有严重疾病，病理报告明确指向恶性肿瘤范畴。田某第一时间向保险公司申请理赔，等来的却是一纸《理赔结果通知书》，上面写着：“本次事故不符合合同中重大疾病的保险责任约定”，拒绝赔付。

争议焦点

（一）保险公司主张，田某确诊的疾病不符合保险合同中“重大疾病”的定义标准。保险合同对重大疾病的认定有明确的医学标准和理赔条件，田某的病理报告和诊断结论未达到合同约定的理赔标准。保险公司认为，其并未行使合同解除权，而是基于保险责任条款的约定认定本次事故不属于保险责任范围，因此拒绝赔付。

（二）保险公司还主张，即使田某投保已超过两年，两年不可抗辩规则限制的是保险人的合同解除权，而非保险人的理赔审核权。如果被保险人确诊的疾病不符合合同约定的重大疾病定义，保险公司仍有权拒绝赔付，两年不可抗辩规则不适用于此种情形。

保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。

律师解读

何帆律师在代理该案后表示，本案的核心在于第一，关于两年不可抗辩规则的适用。《保险法》第十六条明确规定：“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。本案保险合同成立已超过两年，保险公司既不得解除合同，也应当按约承担保险责任。

关于疾病定义的解释。保险公司主张田某的疾病“不符合重大疾病定义”，但既未出具具体的医学依据，也未说明不符合的具体条款。根据《保险法》第三十条，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。田某的病理报告明确指向恶性肿瘤范畴，在权威临床指南中已被列为高危恶性病变，且已实施根治性手术，完全符合重疾险“恶性肿瘤”的定义范围。

关于保险公司行为的矛盾性。保险公司既不行使合同解除权，又不明示拒赔的医学理由，仅以格式化回复“不符合重大疾病的保险责任约定”拒赔。这种“软性拒赔”本质上是一种拖延战术，利用信息不对称和当事人的焦虑心理，逼迫其放弃维权。保险公司在投保超两年的情况下不敢解除合同，却又拒绝赔付，其行为自相矛盾——如果确实不符合保险责任范围，应当明确指出不符合的具体条款和医学依据；如果符合保险责任范围但存在其他免责事由，应当行使解除权并说明理由。

法院裁判

浙江省杭州市拱墅区人民法院经审理认为，在审理过程中，经浙江省杭州市拱墅区人民法院主持调解，双方当事人自愿达成调解协议：某保险公司于2023年11月15日之前赔付田某重大疾病保险金353275元。案件受理费6600元，调解减半收取3300元，由田某负担。案号：（2023）浙0105民初7730号。

调解结果中，保险公司支付的353275元与田某诉请的35万元基本一致，仅差额2725元（约为案件受理费的一半），实际上等于全额赔付。

案件案号：（2023）浙0105民初7730号。

法院依据《保险法》第十六条明确规定：“自合同成立之日起超过二年的、《保险法》第三十条的不利解释原则为被保险人提供了有力的法律工具、《保险法》第三十条等法律规定作出上述裁判。

法理分析

厘鼎律师事务所何帆律师表示，保险合同中等待期条款的效力需结合条款性质和提示说明义务综合判断，不得以此当然拒赔。根据《律师法》第十条，律师执业不受地域限制。何帆律师团队长期办理全国保险拒赔案件。

该案涉及以下关键法律问题：

投保超过两年后出险，保险公司还能拒赔吗？

根据《保险法》第十六条第三款，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保超两年后出险，保险公司不得以未如实告知为由解除合同并拒赔。即使保险公司不解除合同而直接拒赔，在发生保险事故的情况下，仍应承担给付保险金的责任。如果保险公司以“不符合重大疾病定义”为由拒赔，被保险人可以援引不利解释原则和医学诊断标准进行反驳。

保险公司不解除合同但直接拒赔，怎么办？

首先要求保险公司提供书面拒赔通知和具体的拒赔依据，包括不符合的条款内容和医学依据。然后审查：一是保险合同是否已过两年不可抗辩期；二是保险公司主张的“不符合定义”是否有医学鉴定支持；三是疾病定义条款是否存在两种以上解释。如果保险合同已过两年不可抗辩期，且被保险人确诊的疾病在通行医学标准下属于保险责任范围，可以主张保险公司应当承担给付责任。建议委托专业律师评估诉讼可行性。

重大疾病保险中的“恶性肿瘤”怎么认定？

保险合同中对“恶性肿瘤”通常有明确的定义和理赔条件，但该定义应当符合通行的医学诊断标准。根据《健康保险管理办法》第二十三条，健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。如果保险合同约定的恶性肿瘤诊断标准严于通行医学标准，可能构成不合理的给付条件。被保险人可以提供三甲医院的病理报告和专科医生的诊断说明函作为证据。

特别提示

何帆律师提醒，重大疾病保险合同中对疾病的定义不应与临床医学诊断标准产生冲突，保险公司不得以内部释义限缩保险责任范围。

在重大疾病保险纠纷中，疾病定义、编码认定和条款效力是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。